Physiotherapie, Bewegung und Wissen

Ausgangslage

Diese Woche kam erneut ein Patient zum ersten Mal zu mir in die Praxis. Kaum hatte er sich hingesetzt, knallte er mir einen MRI-Bericht auf den Tisch und sagte, dass sein Rücken komplett kaputt sei. Für ihn war klar, dass seine Schmerzen von den im MRI beschriebenen Abnützungserscheinungen kommen mussten. Schlafen fiel ihm schwer, und er überstand den Tag nur mühsam und mithilfe von Schmerzmitteln. Hilfesuchend schaute er mich an und fragte, ob ich ihm helfen könne.

Leider geschieht das regelmässig bei uns in der Praxis. Unsere Aufgabe ist dann nicht, den Bericht schönzureden, sondern den Befund richtig einzuordnen. Eine Abnützung bedeutet nicht automatisch Schmerzen oder eine eingeschränkte Funktion des Rückens. Der Therapeut muss sich ein Gesamtbild machen und die Belastbarkeit, eine mögliche neurologische Beteiligung sowie den bisherigen Verlauf betrachten und daraus Rückschlüsse ziehen.

In der Praxis vergleiche ich ein solches MRI-Bild gerne mit dem Foto eines Motors. Vielleicht sieht man alte Bauteile oder Rost. Anhand des Fotos allein ist es aber unmöglich zu sagen, ob und wie gut der Motor läuft. Bei diesem Vergleich verstehen viele Patienten, was ich damit meine: Ein Bild allein reicht nicht aus, um die Funktion zuverlässig zu beurteilen.

Zunächst müssen wir kurz klären, was ein MRI überhaupt ist. Alle, die bereits einmal in der «Röhre» lagen, kennen das laute Klopfen und Hämmern sowie die super Musik über die Plastikkopfhörer. Die Magnetresonanztomografie, kurz MRI, ist ein bildgebendes Verfahren, das die gewünschten Körperregionen in Schichten darstellen kann. Im Vergleich zum Röntgen lassen sich im MRI, Weichteile wie Bandscheiben, Nerven, Muskeln und Sehnen deutlich besser darstellen. Wichtig ist jedoch, dass es sich um ein Bild handelt und daraus keine direkten Schlüsse auf die Belastbarkeit des Gewebes oder die Schmerzen gezogen werden können.

Wie häufig sind solche Veränderungen bei Menschen ohne Schmerzen?

Um den Befund eines Patienten richtig einordnen zu können, ist es für uns Therapeuten wichtig zu wissen, wie häufig degenerative Veränderungen in welchem Alter vorkommen. Eine grosse systematische Übersichtsarbeit von Brinjikji et al. fasste 33 Studien mit insgesamt 3’110 Personen ohne Rückenschmerzen zusammen. Diese Arbeit ist besonders interessant, weil viele der beschwerdefreien Personen degenerative Veränderungen an der Wirbelsäule aufwiesen. Je älter die untersuchten Personen waren, desto häufiger kamen solche Abnützungserscheinungen vor.

Was bedeuten Protrusion und Extrusion?

Bevor wir uns die effektiven Zahlen der Studie anschauen, müssen wir kurz über die Begriffe Bandscheibenprotrusion und Bandscheibenextrusion sprechen. Bei einer Protrusion wölbt sich die Bandscheibe nach hinten über den normalen Rand hinaus. Das Bandscheibenmaterial bleibt dabei aber noch von den äusseren Fasern der Bandscheibe umgeben. Bei einer Extrusion ist der äussere Faserring eingerissen und Bandscheibenmaterial tritt aus der Bandscheibe heraus. Der ausgetretene Anteil kann dabei grösser sein als die Stelle, über die er noch mit der Bandscheibe verbunden ist. Vereinfacht gesagt ist die Extrusion also eine stärker ausgeprägte Form eines Bandscheibenvorfalls.

Schematische, KI-generierte Darstellung. Die Abbildung dient der vereinfachten Erklärung.

Wie häufig sind solche Veränderungen bei Menschen ohne Schmerzen?

Alter	Bandscheibendegeneration	Bandscheibenprotrusion
20	37%	29%
30	52%	31%
40	68%	33%
50	80%	36%
60	88%	38%
70	93%	40%
80	96%	43%

Diese Zahlen wirken zunächst sehr eindrücklich und zeigen, dass degenerative Veränderungen auch bei Menschen ohne Rückenschmerzen vorkommen. Ein solcher Befund ist somit nicht automatisch die Ursache der Beschwerden. Viele dieser Veränderungen können Teil des normalen Alterungsprozesses sein und müssen immer im Zusammenhang mit den Beschwerden betrachtet werden.

Sind MRI-Befunde also bedeutungslos?

Nun könnte man fast zum Schluss kommen, dass MRI-Befunde nutzlos seien und überhaupt nichts aussagen. Ganz so einfach ist es jedoch nicht. Dieselbe Forschungsgruppe veröffentlichte im selben Jahr eine zweite Studie, in der Personen bis 50 Jahre mit und ohne Rückenschmerzen verglichen wurden. Dabei zeigte sich, dass bestimmte Befunde wie Bandscheibendegenerationen sowie Protrusionen und Extrusionen bei Menschen mit Rückenschmerzen deutlich häufiger vorkamen.

MRI-Befunde bei Personen mit und ohne Rückenschmerzen

MRI-Befund	Ohne Rückenschmerzen	Mit Rückenschmerzen
Bandscheibendegeneration	34.4%	57.4%
Bandscheibenprotrusion	19.1%	42.2%
Bandscheibenextrusion	1.8%	7.1%

Das zeigt, dass degenerative Befunde durchaus mit Rückenschmerzen zusammenhängen können. Ein Zusammenhang bedeutet jedoch nicht automatisch, dass der sichtbare Befund die alleinige Ursache der Schmerzen ist.

Wenn man beide Arbeiten gemeinsam betrachtet, ergibt sich ein differenziertes Bild: Degenerative Veränderungen kommen häufig auch bei schmerzfreien Personen vor. Dennoch treten gewisse Befunde bei Menschen mit Rückenschmerzen häufiger auf. Ein MRI kann somit Auffälligkeiten im Rücken sichtbar machen, sagt aber nicht genau aus, woher die Schmerzen kommen oder welche Behandlung notwendig ist.

Was bedeutet das für den Patienten?

Ein MRI-Befund sollte weder überbewertet noch ignoriert werden. Meine Aufgabe als Physiotherapeut ist es, den Verlauf, die Schmerzen und den Befund gemeinsam zu betrachten und mir daraus ein Gesamtbild zu machen. Eine abgenützte Struktur muss nicht zwingend Schmerzen verursachen. Gleichzeitig können Faktoren wie Muskelkraft, Schlaf, Stress sowie persönliche Erfahrungen und die eigene Einschätzung der Beschwerden beeinflussen, wie stark Schmerzen wahrgenommen werden.

Wie wird ein MRI-Befund in der Physiotherapie eingeordnet?

In der Praxis behandeln wir deshalb nicht einfach den MRI-Bericht. Gerade bei komplexeren Beschwerden benötigen wir gut und gerne 30 Minuten für eine genaue Befragung und Untersuchung. Dabei untersuchen wir unter anderem die Beweglichkeit, Kraft, Belastbarkeit, schmerzauslösende Bewegungen und mögliche neurologische Auffälligkeiten. Daraus entsteht eine auf den Patienten abgestimmte Behandlung mit Aufklärung, Bewegungsschulung, Kraftaufbau und einer Anpassung der Belastung.

Wann braucht es weitere Abklärungen?

Ein MRI ist also nicht per se unnötig. Es kann durchaus vorkommen, dass ein Patient ohne MRI zu mir kommt und ich ihn zur weiteren ärztlichen Abklärung zurückschicke. Dies geschieht beispielsweise, wenn der Verlauf nicht zum erwarteten Beschwerdebild passt oder Hinweise auf eine neurologische Beteiligung, eine schwere Verletzung oder eine ernsthafte Erkrankung bestehen.

Zurück zum Patienten aus dem Beispiel

Bei meinem Patienten stand zunächst die Aufklärung im Vordergrund. Wichtig war, ihm zu zeigen, dass die sichtbaren Veränderungen nicht automatisch bedeuten, dass sein Rücken kaputt ist oder die Schmerzen dauerhaft bleiben müssen. Mit einer passenden Belastungssteuerung, gezielten Übungen und einem schrittweisen Aufbau bestehen häufig gute Chancen, die Schmerzen zu reduzieren und die Belastbarkeit zu verbessern.

Fazit

Unterm Strich lässt sich sagen: Ein MRI, das Veränderungen zeigt, erklärt nicht automatisch die Ursache der Schmerzen. Degenerative Befunde sind häufig und können zum Beschwerdebild beitragen. Sie müssen jedoch immer im Zusammenhang mit den Beschwerden, der körperlichen Untersuchung und dem Verlauf beurteilt werden. Ein auffälliges MRI bedeutet deshalb nicht automatisch, dass der Rücken kaputt ist.

Quellen

Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. AJNR American Journal of Neuroradiology. 2015;36(4):811–816.

Brinjikji W, Diehn FE, Jarvik JG, et al. MRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJNR American Journal of Neuroradiology. 2015;36(12):2394–2399.

Hinweis: Das beschriebene Patientenbeispiel wurde anonymisiert und in einzelnen Details verändert.